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「まつやまを考える会」にて講演 野村正良幹事

「患者からみた修復腎移植」

「移植への理解を求める会」野村幹事

「まつやまを考える会」にて講演



平成21年2月7日(土)、愛媛県松山市の松山ワシントンホテルで、「まつやまを考える会」(代表渡部浩三氏)第3回の会合が開催され、その中で「移植への理解を求める会」野村正良代表幹事が、『患者からみた修復腎移植』と題して講演し、修復腎移植への理解を求めました。

今回、修復腎移植についての講演会を企画した「まつやまを考える会」は、松山の歴史、文化、伝統、教育、政治、経済、医療、福祉などについて考察し、こころ豊かに暮らせる質の高い市民社会の形成と発展に期することを目的として、2ヶ月に1回の定例会や特別例会等を開催している各界著名人や有識者の集まりです。

会は、財団法人重要文化財渡部家住宅保護財団・理事長の渡部浩三さんや作家の青山淳平さんなどが運営、会のメンバーには大学教授、企業経営者、報道関係者、医師など約30名が現在会員となり活動されており、今後も幅広くいろいろな話題で定例会等を予定しているということです。

今回修復腎移植についての講演を聴いたメンバーのお一人は、「新聞報道等で騒がれていましたが詳しい中身は正直あまり知りませんでした。今回の講演で経緯がよく分かり、何より慢性腎不全患者さんの移植への思いや、万波先生の功績がよく理解でき大変ためになりました」と話していました。

修復腎移植についての理解が各方面で着実に広がっています。

「まつやまを考える会」様、講演開催大変ありがとうございました。

なお講演要旨は次のとおりです。






まつやまを考える会(第3回)卓話要旨

2009年2月7日(土)
会場 松山ワシントンホテル


患者からみた修復腎(病腎)移植

講師 野村正良(移植への理解を求める会 幹事)



私は透析生活をへて、献腎の移植を2度経験し、3度目にネフローゼの末期症状の患者が摘出を切望した病気の腎蔵の移植を受けた。この腎臓は尿や蛋白がぼろぼろ出ていて、生着するかどうか、半信半疑だった。万波誠先生のダメでもともとという偽りのない言葉に賭けた。それから9年経つ。まったく健康(免疫抑制剤を服用しているほかは)である。従って、私は修復腎(病腎)移植の生き証人でもある。

日本は深刻なドナー不足のため、大半が親族間の生体腎移植である。透析と移植では生活の質(QOL)は格段にことなり、さらに移植では透析よりも2倍の延命実績がある。献腎が絶対的に不足しているなか、いわゆる瀬戸内グループの先生方(万波兄弟、光畑、西)が泌尿器科で捨てられていた腎臓に目をつけ、海外で成功している事例を研究し、10年間余りで42例の修復腎移植を行っていた。おりしも「臓器売買事件」がおき、この調査の過程で、修復腎移植が明るみになり、大きな社会問題となった。

学会が修復腎移植を否定する理由はさまざまである。「がんは禁忌中の禁忌」「同意書がない」「生着率が劣る」「レシピエントの選択が恣意的」「倫理委員会の承認がない」などこれらすべてはいいがかりで、学会幹部の遅れた医療知識、嫉妬や面子、地方や臨床の軽視、さらに無知と偏見に基づいており、厚労省は学会の言い分を鵜呑みにした。

今日、修復腎移植の妥当性が明らかになってきている。この移植医療は決して特殊医療ではなく、これまで保険診療で実施されてきた経緯がある。また全国の他の病院でも70例以上行われている。万波医師の論文は「ドナー不足の切り札」として高く評価され全米移植外科学会で表彰された。またオーストラリアではすでに日常的な医療となっている。修復腎移植は、「疾患の再発はゼロ」「遜色のない生着率」「家族間の葛藤がない」「失敗しても気持ちが楽」「年間2千個前後の腎蔵が確保できる」など多くのメリットがある。

修復腎移植推進の輪は確実に広がっている。

広島県医師会はすでに「検討すべき」との見解を発表している。さらに修復腎移植を考える国会議員の超党派の会は、厚労省に「容認」するように迫った。厚労省は1月27日、「いわゆる病腎移植の臨床研究に際し、対象疾患についてはガイドラインにおいて特段制限していないこと」を各都道府県に通知した。移植への理解を求める会はNPO法人となり、患者原告訴訟(学会幹部5人への損害賠償請求訴訟)を支援してゆく。究極の目的は修復腎移植の啓発にあることはいうまでもない。

✤詳細かつ最新の情報は「移植への理解を求める会」で(グーグル)検索して下さい。             (文責 青山淳平)



 「まつやまを考える会」HP
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by shufukujin-katudo | 2009-02-28 22:42 | 21.2.7野村正良幹事講演要旨

第42回日本臨床腎移植学会 光畑直喜医師発表要旨



「当院におけるレストア(修復)腎移植の長期follow up報告」

広島県呉共済病院・光畑直喜泌尿器科部長

平成21年1月30日(金)「第42回日本臨床腎移植学会」


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平成21年1月28日(水)~30日(金)に千葉県浦安市で開催された「第42回日本臨床腎移植学会(会長:相川厚・東邦大学医学部腎臓学教室)」の最終日、呉共済病院の光畑直喜泌尿器科部長が、「当院におけるレストア(修復)腎移植の長期follow up報告」と題して呉共済病院で行われた6例の修復腎移植症例と自院及び市立宇和島病院の25症例を取りまとめて分析した修復腎移植の生存率、生着率のデータ等を公表した。











【プログラム・抄録集】
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【抄録 「当院におけるレストア(修復)腎移植の長期follow up報告」】
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平成18年11月から広く議論を呼んでいる「修復腎移植問題」。
厚労省や関係学会から派遣された調査・専門員会では、市立宇和島病院、徳洲会宇和島病院、呉共済病院、香川労災病院等で実施されてきた修復腎移植42例について、その妥当性が議論された。

国内で行われた修復腎移植については、これまで国際的な学術誌『アメリカンジャーナル・オブ・トランスプランテーション(AJT)』(修復腎移植42症例をまとめた論文が移植関係で最も権威のあるジャーナル誌(Volume 8 Issue 4)平成20年4月頃掲載)や『トランスプランテーション』(呉共済病院で行われた4件の病腎移植手術に関し、同院の光畑直喜医師がまとめた論文・ 同誌の電子版は平成19年6月13日付、雑誌は19年6月15日付)に論文が掲載された。また、
米国移植外科学会(ASTS)や国際移植学会議でも発表が行われ、米国移植外科学会ではトップ10に選ばれるなど、海外で高く評価されている。

しかし日本移植学会等関係4団体(後に5団体)は、平成19年3月31日に、病腎移植の医学的妥当性については、「現時点では妥当性がない」とする統一見解を出し、その後も国内では日本移植学会や関係学会が否定的な立場を取っている。

修復腎移植が医学的に妥当性がないとされた大きな理由の一つに、日本移植学会の高原史郎副理事長が市立宇和島病院における25件のデータを分析し、その結果、修復腎移植は患者への生着、生存率がきわめて低いと発表したことなどがある。

(参考1)19.3.31新聞記事抜粋
宇和島徳洲会病院の万波誠医師(66)が前任の市立宇和島病院で行った病気腎移植二十五件について、日本移植学会は三十日、移植された腎臓が機能していることを示す生着率と移植患者の生存率を公表。病気腎移植の生着率は、同病院が単純計算した数値を一般的な解析手法で処理した結果、五年後35・4%、十年後25・3%となり、生体腎の移植成績の半分以下となった。
 東京の厚生労働省で記者会見した同学会幹事の高原史郎大阪大大学院教授(54)は「特にがん関係病気腎の生着率・生存率は低く、移植患者にがんが持ち込まれた可能性は否定できない」との見解を示した。
(以上 新聞記事抜粋)

当時、学会に対して、もう少し修復腎移植に対して検討を尽くすべきではないのか・・・との意見が専門家の間からも出たものの、呉共済病院で行われた6症例については長期的なデータのフォローアップが可能できわめて成績がよいのにもかかわらず、呉共済病院の症例が外され、市立宇和島病院の25症例のみの生存率・生着率を元などに統一見解を発表した。

そのような経緯の中、光畑医師は、今回の臨床腎移植学会において、市立宇和島病院の25症例に呉共済病院の6例を加えた生着率、生存率等を発表、そしてドナーが高齢であることを考慮した結果、修復腎移植は生体腎移植に匹敵する好成績となるデータをあらためて示している。

修復腎移植問題が持ち上がって以降、国内の学術会議での発表は初めてのことである。

以下に光畑医師発表の概要についてご紹介する。



【1】1991年(平成3年)以降実施された修復腎移植6例
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・呉共済病院では、1991年11月(平成3年)左腎門動脈瘤(4.5㎝)の75歳の腎摘出後、修復して44歳の非血縁者間生体腎移植を公表実施して以来、2001年(平成13年)までに6例の修復腎移植を実施した。
・実施された修復腎移植6例のドナー(臓器提供者)の原疾患は、
・腎動脈瘤2例(上記症例1及び2)
・下部尿管腫瘍3例(症例3~5)
・腎腫瘍1例(症例6)
である。(赤字の上記症例3~6はがん症例を示している)

・ドナーは(当時)62歳から75歳

・レシピエント(移植を受けた人)6名のうち1名が5年後の61歳で亡くなられた(症例2)ものの、残る5名は2008年12月現在も生着、生存中で、その期間は最長18年2ヶ月(症例1)、最短でも7年4ヶ月(症例6)と長期間の成績が非常に良好であり、がんを再発することもなく元気で暮らしている。

・「がん症例(症例3~6)において善意で腎臓を提供されたドナーの方は62~74歳と比較的高齢で、腎腫瘍の方が1人と下部尿管腫瘍の方が3人。
いずれも摘出に当たった病院では、充分な書面または口頭による治療選択肢を提示し、主治医とご本人、ご家族の話し合いの上、腎摘出に同意された。4例の移植はいずれも呉共済病院で実施され、42~56歳の方に再移植された。

・移植に際しては、がんの再発のリスク、あるいはがんの再発後、その病巣を含めて移植腎を摘出しても遠隔転移で死亡するリスクがあるということを十分説明し、度重なる話し合いを行った上で最終的にレシピエントご本人とそのご家族が、移植実施を選択した。

・がん症例(症例3~6)においては、今回の移植が3回目となる患者さんが1人、2回目が3人である。

・ドナーについては、2007年3月時点、84歳で亡くなられた(症例1)以外は、原病再発なく5名の方は現在も元気で生存中である。レシピエントの方のみならず、家族の方も見知らぬドナーに非常に感謝している。



【2】1991年、第一例となる修復腎移植を報道した全国紙
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・1991年3月23日(土)付全国紙は、呉共済病院で1991年1月25日に修復腎移植が実施され、同年3月22日に無事患者さんが退院されたことを大きく報じた。

・新聞によると、
 「広島県呉市の呉共済病気で、慢性腎不全の男性公務員(44歳)に、腎動脈リュウを切除した75歳の患者から腎臓を移植する手術が行われ、患者は22日、術後約2ヶ月ぶりに退院した。高齢で非血縁者のドナーによる手術成功は珍しい」と報道。
 「腎臓を提供したAさん(75歳)は、左の腎臓と大動脈をつなぐ腎動脈に3センチ大の動脈リュウが見つかった。普通は腎臓ごと摘出して切除するが、高齢のため腎臓を再び体内に戻すと合併症の危険があり、Aさんの同意を得て血液型の一致する公務員への移植に踏み切った」といい、
「手術は3時間半がかりで行われ、術後の経過も良好。「移植をあきらめかけていた矢先だったのでうれしい。感謝の気持ちでいっぱい」と、4月からの職場復帰を楽しみにしている」という。
「主治医の光畑直喜・泌尿器科医長は、「切除した腎臓を活用できた珍しいケース。血液型の適合、正常な腎機能など幸運な面もあった」と話している。



【3】諸外国の「腎がんの修復腎移植」の実施状況 58例
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・1975年 イギリス           1例
・1975年 米国 ニューヨーク     1例
・1980年 フランス           1例
・1991年 ポーランド          1例
・2005年 米国 シンシナティ大学  14例
・2007年 米国 カリフォルニア大学  1例
・2008年 日本 宇和島 万波誠    8例
・2008年 豪州 ブレスベーン     31例



【4】2007年 米国 カリフォルニア大学 サンフランシスコ校での取組み
(上記図【3】の下から3番目)
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・米国 カリフォルニア大学 サンフランシスコ校では、2007年、22歳のドナーから提供された腎がんの腎臓を修復し、移植2年待ちの66歳の患者に移植された。



【5】豪州 ブレスベーン プリンセス・アレクサンドラ病院
デビット・ニコル教授らチームの取り組み

(上記図【3】の一番下)
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・オーストラリア ブレスベーン プリンセス・アレクサンドラ病院のデビット・ニコル教授らのチームは、1996年から修復腎移植を実施。
・現在でも小径がんの修復腎移植が毎月約2例のペースで行われており、すでに60近い症例数でがんの転移・再発がないことを報告している。



【6】米国・メリーランド大学の研究グループが5例の修復腎移植を実施
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・2008年の米国泌尿器科学会議でメリーランド大学の研究グループが5例の修復腎移植(腎細胞がん3例、血管筋脂肪腫2例)を発表。
同研究グループの修復腎移植は、経過観察期間が11~83ヶ月(中央値35カ月)で、5例中4例が生存、残りの1例は無関係の原因による死亡のため、生存率は100%であるという。
・この発表を受けて、米国の泌尿器腫瘍学誌(下記参考「Urologic Oncology 誌」)では、「泌尿器腫瘍専門医が移植医と連携しながら、修復腎によって腎臓のドナー(提供者)拡大をするべきである」との記事を掲載した。

(参考)
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「Urologic Oncology 誌」
泌尿器腫瘍:セミナーおよびオリジナル調査は、泌尿器腫瘍学会の公式ジャーナルです。 この新しいジャーナル泌尿器腫瘍学のセミナーからの包括1つのトピックの概要と泌尿器腫瘍学から元の研究を組み合わせたものです。
すべての記事を重要な関心のあるすべての臨床医泌尿器科、泌尿器科腫瘍医と放射線腫瘍学などの実践に関与している。


<フロリダ大学移植外科医・藤田士朗准教授からの報告>
最近、Urologic Oncology という雑誌に、この修復腎臓移植に関する話題が載っていました。ミシガン大学のコーン先生によるもので題は Can urologic oncologists help expand the renal donor pool with "resotred" kidneys? Urologic Oncology : Seminors and Original Investigations 26 (2008): 573-574

「アメリカでも51000件の新たな腎臓癌症例が毎年あり、そのおよそ56%がStage 1。そして、13000症例ではT1a (<4 cm)と考えられる。さらに、2001年の時点においても、80%の症例で腎臓全摘出が行われている。
もちろん最近はその割合は減っているであろうが、おそらく今でも8000から10000のT1a腎臓癌が腎臓全摘出されていると考えられる。
とても控えめに考えて、そのうち5%が移植可能と考えても400-500の臓器が移植に使えるのではないか。そのため、悪性腫瘍を取り扱う泌尿器科医師はもっと積極的に移植外科医と相談し、これらの腎臓の利用を考えるべきではないか」

といった結論となっている。



【7】修復腎移植を受けた患者の「生存率」(市立宇和島病院25例、呉共済病院6例 合計31例)」
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<フロリダ大学・藤田士朗准教授の分析結果による(以下同じ)>
・宇和島市立病院及び呉共済病院の修復腎移植31例「生存率」
 5年後 →76.9%
 10年後→60.9%

(参考)19年3月31日(土)付新聞報道
・日本移植学会が19年3月30日発表した市立宇和島病院の25症例「生存率」
5年後→71・7%





【8】修復腎移植の「生着率」(市立宇和島病院25例、呉共済病院6例 合計31例)
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・宇和島市立病院及び呉共済病院の修復腎移植31例「生着率」
 5年後 →47.2%
 10年後→37.2%

(参考)19年3月31日(土)付新聞報道
・日本移植学会が19年3月30日発表した市立宇和島病院の25症例「生着率」
5年後 →35・4%
10年後→25・3%





【9】修復腎移植31例中、「腎臓がん、尿管がん」等のがん症例の修復腎移植は14例
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・修復腎移植31例中、「がん症例」の修復腎移植は14例あり、内訳は、
市立宇和島病院10例、呉共済病院4例。
  図【10】及び図【11】は、その生存率と生着率をグラフ化したもの。




【10】「がん症例」の修復腎移植14例の「生存率」
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・宇和島市立病院及び呉共済病院のがん症例14例の「生存率」
 5年後 →77.9%
 10年後→51.9%

(参考)19年3月31日(土)付新聞報道
・日本移植学会が19年3月30日発表した
市立宇和島病院のがん関係の病気腎「生存率」
5年後 →46.7%
10年後→23.3%




【11】「がん症例」の修復腎移植14例の「生着率」
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・宇和島市立病院及び呉共済病院のがん症例14例の「生着率」
 5年後 →49.0%
 10年後→49.0%

(参考)19年3月31日(土)付新聞報道
・日本移植学会が19年3月30日発表した市立宇和島病院の
がん関係の病気腎11例「生着率」
5年後→21・8%


・上記で示したとおり、学会が発表した「生存率」「生着率」は、市立宇和島病院の修復腎移植25例に基づいたものであり、長期成績のよい呉共済病院の6例を加えると、いずれの数値も学会発表の数値より高く、成績が良くなるのである。

・学会が非難した「修復腎移植の成績結果は悪い」ということについて、呉共済病院の良好な成績を除外しているため、正確な統計的根拠に基づいているのかどうか、大いに疑問があると言わざる得ない。




【12】ドナー年齢の比較
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・修復腎移植42例のドナー年齢は、60歳以上が、全体の約4分の3を占めている。(濃い青と赤)

・それに対して、死体腎移植及び生体腎移植では、59歳までのドナーがグラフ全体の約4分3前後を占めていることは一目瞭然である。

・高年齢になるほど、ドナーとなる臓器がそれだけ機能的に落ちてくる(あるいは傷んでくる)のは、医学的な一般的常識である。ドナー年齢を考慮した生着率を考える必要がある。





【13】ドナー年齢を考慮した生着率の比較
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・実線→生体腎移植   点線→死体腎移植   濃い実線→修復腎移植

・グラフ【12】で明らかなように、修復腎移植のドナー提供者は、60歳以上の高齢者が多くを占めており、ドナーが高齢であることを考慮した結果、修復腎移植の生着率は、死体腎移植を上回り、生体腎移植に匹敵する好成績となっている。

・また、生体腎移植を受けた患者の平均年齢は38歳、死体腎は46歳で、修復腎は50歳である。
生体・死体腎移植を受けた患者はほとんどが初回の移植だが、修復腎移植を受けた患者は2~4回目が42例中28例(66.7%)となっている。移植の回数を重ねるごとに移植が困難となることも考慮する必要がある。

こうしたことを考えた場合、修復腎移植は腎移植医療の第三の道に充分なり得ると言えるであろう。





【14】リスク(危険性)とベネフィット(便益)により検討を
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・早期腎癌の部分切除後の再発率は、約2~4%と言われている。

・日本の透析患者の5年生存率は61%、10年生存率は39%である(アメリカは糖尿病性疾患が多いため生存率は日本より悪い)が、腎移植者の10年生存率は約80%となっており、移植後は日常生活の質も大きく改善され、健康な人とほとんど差のない生活ができる。このことから人工透析に比べ腎移植の方が、QOL(クオリティー・オブ・ライフ=生活の質)、生存率ともに優っているといえるであろう。

・修復腎移植と透析医療におけるリスク(危険性)とベネフィット(便益)をよく考え、理性的に判断するべきではないだろうか。

以上。





(参考1)
19年3月31日(土)付 愛媛新聞
生着率 生体腎の半分以下 
学会解析 がん転移可能性も 市立病院病気腎移植

 宇和島徳洲会病院の万波誠医師(66)が前任の市立宇和島病院で行った病気腎移植二十五件について、日本移植学会は三十日、移植された腎臓が機能していることを示す生着率と移植患者の生存率を公表。病気腎移植の生着率は、同病院が単純計算した数値を一般的な解析手法で処理した結果、五年後35・4%、十年後25・3%となり、生体腎の移植成績の半分以下となった。
 東京の厚生労働省で記者会見した同学会幹事の高原史郎大阪大大学院教授(54)は「特にがん関係病気腎の生着率・生存率は低く、移植患者にがんが持ち込まれた可能性は否定できない」との見解を示した。
 市立宇和島病院がまとめた生着率は五年後60・8%、十年後52・1%などとなり、その数値を一般的な解析手法「カプランマイヤー法」で統計処理。同様に解析した同学会の生体腎、死体腎データと比較した。
 市立宇和島病院で実施した一九九三―二〇〇三年とほぼ同時期の一九九二年以降の生体腎、死体腎の移植成績と比べ、病気腎の五年後は生体を48ポイント、死体を33・8ポイント、十年後では44・3ポイント、29ポイントそれぞれ下回っている。がん関係の病気腎十一件では、五年後21・8%となり、生体を61・6ポイント、死体を47・4ポイント下回る。
 病気腎全体の生存率は五年後71・7%。生体を18・3ポイント、死体を12・3ポイント下回り、十年後では差が拡大。がん関係だけでは五年後46・7%、十年後23・3%とさらに差が開いている。
 また病気腎移植二十五件のうち、機能を失い廃絶となったのは十件。移植患者の生存が確認され、移植した病気腎が機能しているのは七件にとどまっている。
 高原教授は、病気腎で生存率が五年後から急激に低くなっている点に注目。「生体腎移植と同じ移植形態だが、生体腎の十年後84%に比べ、23・3%は非常に低い」と指摘し「今後、患者の病状などのバックグラウンドを考慮した上で最終的データを示す」と語った。


(参考2)
19年4月1日付け産経新聞記事
病腎移植「現時点で妥当性ない」 4学会が非難声明
 
 宇和島徳洲会病院(愛媛県宇和島市)の万波誠医師(66)らによる病腎移植について、日本移植学会など4学会は31日、「実験的な医療が閉鎖的な環境で行われていたことは、厳しく非難されるべきだ」とする声明を出した。また、病腎移植の医学的可能性については、「現時点では妥当性がない」とする統一見解を出した。
 共同声明に参加したのは、日本移植学会、日本透析医学会、日本泌尿器科学会、日本臨床腎移植学会の4学会。日本腎臓学会は理事会の承認が得られ次第、声明に加わる予定。日本病理学会は声明に参加しなかった。
 声明は、病腎が移植された際、インフォームドコンセント(患者への説明と同意)の文書化や倫理委員会の審査が欠如しており、不透明だったと指摘した。統一見解の根拠には、一部の病院のケースに限ると、腎臓の生着率や患者の生存率が通常の移植より劣ることなどを挙げている。
 日本移植学会などは、今回、岡山や広島で実施された6件の摘出手術について検証した厚労省調査班と、市立宇和島病院で実施された摘出20件、移植25件について検証した同病院調査委の調査結果を参考に声明をまとめた。
 日本移植学会の田中紘一理事長は「現時点では病腎移植に医学的妥当性はなく、実施すべきではない」と強調した。

先延ばし、揺れた方針 病腎移植の統一見解

 病腎移植について日本移植学会など4学会が出した統一見解は、「現時点では妥当性がない」と将来の容認に含みを残し、繰り返し「原則禁止する」と発言していた学会首脳らの方針から後退したものとなった。
 日本移植学会の副理事長らは病腎移植の是非について1月以降、「関連5学会で原則禁止の統一見解を出す」と再三発言。当初は2月中旬の合同会議で見解を取りまとめる予定だったが、下旬に延期。さらに、学会首脳らの任期満了ぎりぎりの3月末まで先延ばししていた。
 臨床現場の医師や患者団体から、病腎移植の容認を求める声が上がる中で、方針が揺れたことをうかがわせる。
 最終的には、見解の内容が後退したうえ、当初予定されていた5学会のうち日本病理学会、日本腎臓学会が今回は参加を見合わせた。代りに、日本移植学会副理事長が以前理事長だった日本臨床腎移植学会が参加する「数合わせ」で、権威を維持した形だ。
 ただ、日本腎臓学会も31日の合同会議には加わっており、今後、学会の理事会で了承されれば名を連ねるとしている。
 声明は、万波誠医師(66)が以前勤務した市立宇和島病院(愛媛県宇和島市)などの調査結果をもとに、4学会の連名でまとめた。
 
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by shufukujin-katudo | 2009-02-04 13:23 | 21.1.30光畑医師学会発表要旨